ABSTRACT
Objetivo: Descrever os resultados de uma serie de pacientes com Purpura Trombocitopenica Imune (PTI) tratados com eltrombopague. Materiais e metodos: Estudo observacional retrospectivo atraves da analise dos prontuarios digitais de pacientes adultos atendidos no Hospital de Transplantes Euryclides de Jesus Zerbini-Hospital Brigadeiro. Criterios de inclusao: 1) pacientes adultos com diagnostico de PTI;2) historico de tratamento com eltrombopague como terapia de segunda linha (ou linha posterior). A resposta foi definida como contagem de plaquetas sustentada >=30.000/mm3 (remissao:>= 100.000/mm3 e resposta parcial: 30.000 - 100.000/mm3). Resultados/Discussao: Entre marco de 2014 e julho de 2022, 42 pacientes utilizaram eltrombopague. A mediana de idade no inicio do tratamento foi de 55 anos(variacao:18-78) e 65% eram do sexo feminino. Distribuicao dos pacientes quanto ao numero de tratamentos anteriores: 4 pacientes-1 linha previa, 13 pacientes-2 linhas previas, 14 pacientes-3 linhas previas, 11 pacientes- 4 ou mais linhas previas. Todos receberam eltrombopague apos um ano do diagnostico de PTI (fase cronica). Dez pacientes (24%) eram esplenectomizados. A maioria recebeu tratamento associado por algum periodo (59% com corticoide, 1% com imunoglobulina e 17% com corticoide e imunoglobulina). Ao todo, 38 pacientes (90%) obtiveram alguma resposta - 4 (10%) obtiveram resposta completa e 34 (21%) obtiveram resposta parcial. Dos pacientes que obtiveram resposta parcial, 8 pacientes (19%) perderam resposta. A mediana de tempo para resposta foi de 2 semanas (variacao:1-16). A dose utilizada para obtencao de resposta foi 25 mg para 5 pacientes (13%), 50 mg para 19 pacientes (50%) e 75 mg para 14 pacientes (37%). A maioria necessitou mudanca na dose durante o periodo de tratamento. A mediana de tempo de duracao da resposta foi de 22 meses (variacao:3-59). Uma paciente evoluiu para obito durante uso da medicacao, mas de causa nao-relacionada ao tratamento (coronavirus). Em relacao aos eventos adversos, 25 pacientes (60%) apresentaram sangramento (3 pacientes- grau 2 do escore de sangramento para PTI), 2 pacientes (5%) apresentaram tromboembolismo venoso, 1 paciente (2%) apresentou alteracao hepatica e 1 paciente (2%) apresentou fibrose de medula ossea. Portanto, mesmo com alta taxa de eventos adversos no geral (70%), apenas 17% foram eventos clinicamente mais significativos. As taxas de tromboembolismo, toxicidade hepatica e fibrose de medula ossea estao abaixo das reportadas na literatura em estudos previos. Tres pacientes (7%) descontinuaram o uso por eventos adversos e 3 (7%) por decisao propria. A mediana de seguimento foi de 28 meses (variacao:2-78). Dois pacientes (5%) perderam o seguimento. Conclusao: Neste cenario clinico, o tratamento a longo prazo com eltrombopague foi geralmente seguro, bem tolerado e eficaz, mesmo com uma quantidade significativa de pacientes com varias linhas de tratamento previas. Copyright © 2022
ABSTRACT
Introducao: A remissao espontanea de leucemia mieloide aguda e um evento muito raro, e suas descricoes na literatura medica geralmente envolvem um evento infeccioso grave. Mais recentemente, a COVID-19 tambem foi descrita como um dos fatores associados a tal fenomeno, e a hipotese mais aceita para o mesmo e de que ha uma hiperativacao imune que tambem apresenta efeito antitumoral. Relato de caso: Paciente feminina, de 54 anos, foi admitida no Hospital Brigadeiro com historia de alteracao de nivel de consciencia e lesao em pododactilo direito que motivou a procura do pronto socorro. No hemograma da admissao, apresentava hemoglobina 8,2 g/dL VCM 87, plaquetometria 11.000/mm3, leucocitos 99560 com 88% de celulas de medio a grande tamanho, alta relacao nucleo citoplasma nucleolos evidentes e presenca frequente de bastonete de Auer. A imunofenotipagem de sangue periferico,22,4% destas celulas revelaram marcacao CD13, CD15++, CD33++/+++, CD34 par, CD38+++, CD64+, CD71+, CD117, CD123+, HLA-DR, MPO par, alem de 18,6% de monocitos maduros, com diagnostico de leucemia mieloide aguda. Foi colhido teste rapido para COVID-19 antes da internacao, com resultado positivo. Nos 3 dias que se seguiram, a paciente evoluiu com desconforto respiratorio, taquipneia, e a tomografia de torax revelou ainda broncopneumonia sobreposta a COVID-19, o que resultou em intubacao orotraqueal por insuficiencia respiratoria. Durante a intubacao, a paciente evoluiu com parada cardiorrespiratoria em atividade eletrica sem pulso, com retorno a circulacao espontanea apos 10 minutos. Dada a gravidade do quadro, foi optado por nao iniciar inducao quimioterapica. Ao longo da internacao em UTI, a paciente fez uso de piperacilina tazobactam com vancomicina nos primeiro 7 dias de internacao, teve Pseudomonas aeruginosa multissensivel isolada de aspirado traqueal, e recebeu meropenem e teicoplanina por novo evento de choque septico, por 7 dias. Sua internacao em UTI durou 41 dias, contudo, ao longo dos primeiros 30 dias de internacao houve clareamento de blastos em sangue periferico, e parametros como hemoglobina e plaquetometria tambem evoluiram com melhora. Ao final do 42degree dia, quando recebeu alta da UTI para a enfermaria, foi feita avaliacao medular, quel nao revelou blastos com as caracteristicas imunofenotipicas previamente descritas. A paciente se encontra atualmente internada e com remissao citomorfologica e sem doenca residual minima pela imunofenotipagem. Nao foi administrada qualquer terapia antineoplasica, somente hidroxiureia para fins de citorreducao, nos primeiros 7 dias do quadro. Discussao: O caso evidencia uma rara e ainda nao compreendida remissao de leucemia mieloide aguda apos infeccao por COVID-19 e complicacoes infecciosas bacterianas graves. Casos semelhantes ja foram descritos em sepse grave e COVID-19 isoladamente, mas a evolucao natural do quadro envolve a recaida da doenca apos alguns meses do quadro agudo. A terapia antineoplasica, por sua vez, e indispensavel para a remissao sustentada. A explicacao mais aceita para o fenomeno e de que um mecanismo imunologico ativado e producao excessiva de citocinas pro-inflamatorias, sobretudo na COVID-19, destruiria as celulas neoplasicas, que poderiam inclusive ser infectadas pelo virus. Conclusao: Apesar de o mecanismo exato da remissao ser desconhecido, o caso apresentado reforca o papel da imunidade do individuo no tratamento antineoplasico e justifica a imersao em mais estudos envolvendo imunoterapia para a leucemia mieloide aguda. Copyright © 2022